Enter your keyword

Těhotenství a roztroušená skleróza

Těhotenství a roztroušená skleróza

Roztroušená skleróza (RS) je chronické autoimunitní a neurodegenerativní onemocnění postihující mozek a míchu. Během onemocnění zde vznikají zánětlivá ložiska, ve kterých dochází jak k poškození samotných nervových vláken, tak jejich obalů. Neléčená choroba může vést postupně k těžké invaliditě. Onemocnění začíná mezi 20–30. rokem věku a vyskytuje se dvakrát častěji u žen. Vzhledem k tomu, že choroba začíná velmi často u žen, které ještě nerodily, řešíme otázku plánování gravidity s mnoha pacientkami.

Ještě ve druhé polovině 20. století bylo ženám s RS těhotenství zakazováno pro riziko vzplanutí onemocnění po porodu a u pacientek s RS bylo indikací k přerušení těhotenství. Dnes již víme, že období samotného těhotenství má na průběh RS spíše příznivý vliv. Je obdobím imunotolerance. Imunitní systém matky musí tolerovat přítomnost plodu, který je vybaven pro matku cizími znaky od otce. Tento efekt je zajištěn vysokou a ustálenou hladinou těhotenských hormonů, zejména estrogenů. Dochází tak k útlumu autoimunitního zánětu, který hraje hlavní roli v průběhu onemocnění. Aktivita onemocnění v této době klesá až o 70 %. Základní podmínkou pro zdárný průběh gravidity je klinická stabilizace onemocnění v posledním roce před otěhotněním a neměnný nález na kontrolním vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Zároveň je třeba včas vysadit léky, které by mohly negativně ovlivnit vývoj plodu. Pacientky nejčastěji plánují graviditu na počátku onemocnění, kdy jsou většinou léčeny léky 1. linie. Mezi bezpečné léky pro graviditu řadíme glatiramer-acetát (Copaxone®) a interferony-β (Rebif®, Avonex®, Plegridy® a Betaferon®). Jejich výhodou je možnost podávání nejen během gravidity, ale i po dobu laktace. Během prvního trimestru, kdy dochází ke stabilizaci onemocnění vlivem těhotenských hormonů, je výše uvedená terapie většinou pacientkám vysazována. Pokud žena otěhotní neplánovaně na léku, který by mohl negativně ovlivnit vývoj plodu, je třeba další postup konzultovat s ošetřujícím neurologem v příslušném MS centru. Během celého těhotenství je pak doporučováno pravidelné užívání vitaminu D.

Další podmínkou pro úspěšný průběh gravidity a stabilizace onemocnění i po porodu je nezbytné dobře fungující rodinné zázemí, umožňující matce dostatek odpočinku i spánku.

Porod je nejčastěji veden přirozenou cestou, v nutných případech lze vést porod císařským řezem bez většího rizika nového vzplanutí onemocnění. Není námitek proti použití epidurální nebo spinální anestezie. V období po porodu, během šestinedělí a v následujících šesti měsících může dojít k opětovnému vzplanutí onemocnění vlivem hormonálních změn i kvůli větší únavě matky navozené nedostatečným, často přerušovaným spánkem při péči o dítě. Časně po porodu je proto vhodné velmi pečlivé neurologické sledování. Do šesti týdnů po porodu je třeba provést kontrolní MR. Klinický průběh společně s výsledkem MR umožní ošetřujícímu lékaři rozhodnout, zda v kojení pokračovat, nebo případně při zhoršení laktaci ukončit. Stabilizované pacientky mohou po porodu kojit až šest měsíců. Doporučováno je plné kojení bez příkrmů, které většinou vede k ustálení hormonální hladiny, což má příznivý vliv na probíhající autoimunitní zánět. Pokud byla před graviditou pacientka léčena interferony- β nebo glatiramer-acetátem, doporučujme časný návrat k této terapii během laktace. Zároveň je doporučováno plné kojení, stejně jako bylo popsáno u stabilizovaných pacientek. Vzhledem k tomu, že většina ostatních léků používaných v léčbě RS proniká do mateřského mléka, je doporučen návrat k původní terapii až po skončení laktace.

Závěr

Těhotenství u pacientek s RS dovolujeme v době stabilizace onemocnění. Léčba interferonem-β nebo glatiramer-acetátem je bezpečná i během gravidity, v případě stabilizace pacientky je možné tuto léčbu v průběhu těhotenství přerušit. Po porodu, za předpokladu klinické i MR stabilizace, umožňujeme laktaci, během které zajišťujeme pacientky původní terapií interferonem-β nebo glatiramer-acetátem. Pokud byly před početím léčeny lékem, který proniká do mateřského mléka a byl by rizikový pro vývoj kojence, pokračují v kojení bez terapie. Všem doporučujeme výlučné kojení, bez příkrmů, alespoň do čtvrtého měsíce věku kojence. Laktace by měla být ukončena nejpozději v šesti měsících věku dítěte. Uvedená opatření vedou ke snížení rizika vzplanutí aktivity onemocnění po porodu, zároveň ale umožní kojení, které má nesmírně důležitý imunoprotektivní dopad pro kojence a je současně prospěšné i pro matku.

MUDr. Eva Meluzínová

Literatura

  • Hanulíková P, Vlk R, Meluzínová E, Rob Těhotné s roztroušenou sklerózou ve FN Motol Praha 2003–2011: analýza dat Actual Gyn 2013, 5, 27–32.
  • Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S, Borisow N, Haghikia A, Elias-Hamp B, et al. Exclusive breastfeeding and the effect on postpartum multiple sclerosis relapses. JAMA Neurol 2015; 72(10): 1132–1138.
  • Hellwig K, Caron F-D, Wicklein E-M, Bhatti A, Adamo A. Pregnancy outcomes from the global pharmacovigilance database on interferon beta-1b exposure Ther Adv Neurol Disord. 2020; 13: 1756286420910310.
  • Hener K, et al, Speciální neurologie, 1961.
  • Kubala Havrdová E, Piťha J. Klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica a onemocnění jejího širšího spektra, verze 2.0/2020.
  • Meluzínová E. Těhotenství a roztroušená skleróza. Neurol. praxi 2010; 11(5): 297–299.

Související příspěvky

Žádné komentáře

Leave a Comment

Your email address will not be published.