Podle dosavadních poznatků nepředstavují autoimunitní onemocnění vyšší riziko pro infekci koronavirem.

V současné době probíhá intenzivní sběr dat pacientů s roztroušenou sklerózou (RS), u kterých bylo toto onemocnění prokázáno, ale zatím nejsou soubory statisticky signifikantní.

Proto je možné vycházet ze zkušeností na menších souborech pacientů a z mechanizmů účinků jednotlivých imunomodulačních preparátů ze skupiny DMDs (disease modyfying drugs).

U většiny lidí proběhne onemocnění covidem-19 pouze s mírnými příznaky. U pacientů s RS má covid-19, na rozdíl od běžné populace, průběh modifikovaný mnoha faktory, jednak samotným chronickým onemocním často spojeným s řadou dalších zdravotních komplikací, a dále zejména chronickou imunomodulační léčbou spojenou s imunosupresivními účinky na různých úrovních imunitního systému.

U lehčích průběhů nákazy covidem-19 může mít zhoršení onemocnění RS sice jen přechodný charakter, nicméně riziko relapsu či progrese RS není nezanedbatelné.

Dalším významným faktorem je dlouhodobá a systematická modifikace imunitní odpovědi léky DMDs, imunosupresivy či kortikosteroidy.

Výsledkem pak mohou být odlišné a často i komplikované průběhy onemocnění covidem-19.

Proto jsou pacienti s RS v mnoha vyspělých zemích zahrnuti mezi tzv. rizikové skupiny a jsou žádáni, aby ve zvýšené míře dbali na dodržování hygienických pravidel a principů sociální izolace včetně specifických pracovních režimů, jako je například práce z domova apod.

V dubnu t. r. vydala Neuroimunologická sekce České neurologické společnosti Doporučení pro pacienty s roztroušenou sklerózou v době epidemie covidu-19. Tato doporučení se týkají praktických rad a pouček, jako např.:

• Správné mytí rukou nebo užívání dezinfekce.
• Nedotýkání se očí, nosu a úst, pokud nejsou čisté ruce.
• Dodržování vzdálenosti min. 1 metru.
• Při kašli zakrývání úst a nosu ohnutým loktem nebo kapesníkem.
• Vyhýbání se kontaktu s větším počtem lidí.
• Pokud možno nepoužívat hromadnou dopravu.
• To vše platí i pro osoby, které jsou v kontakty s pacienty s RS.
• Plus obecné zásady jako eliminace stresu, dostatek odpočinku a spánku, zdravá strava se zvýšeným obsahem zeleniny a ovoce, vitaminů.

Úprava režimu pravidelných kontrol v RS centrech
Postup je vždy individuální, obecně je doporučeno:

• U stabilního pacienta preference telefonické, nebo mailové komunikace, vyzvednutí biologických léků pacientem pověřenou osobou.
• Eventuelně i vystavení dočasné pracovní neschopnosti u pacientů léčených léky s větším potlačením imunity.

K výše uvedeným doporučením lze přidat i prohlášení MS Trust Society, která vydala 6. března t. r. soubor doporučení pro pacienty s RS, v němž rovněž doporučuje sociální odstup nejméně 1 m.

Detailnější doporučení pacientům s RS zveřejnila i MS Ireland Society.

V případě příznaků onemocnění covidem-19 (zejm. kašel, vysoká teplota, dušnost, dýchací potíže) je potřebné kontaktovat nemocnici a požádat o radu tým RS centra. Pacienti, kteří užívají imunosupresiva, by se měli vyhnout zbytečnému cestování, přeplněným místům, pracovat z domova, je-li to možné, a udržovat dostatečnou hygienu, především pravidelné a důkladné umývání rukou.

Jak se dle MS Ireland vyhýbat infekci? Následovně:

• Pravidelné a řádné mytí rukou – upřesňuje zejména konkrétní situace.
• Při kašli zakrývání úst a nosu loktem nebo kapesníkem (upřesňuje detailní postup).
• Dezinfekce povrchů vystaveným častým kontaktům, jako jsou telefony, dálkové ovladače apod.
• Nedotýkání se očí, nosu a úst, pokud nejsou čisté ruce.
• Je tedy zřejmé, že doporučení různých odborných společností jsou podobná.

Pokud jde o přežívání viru na površích, virus má poločas přežívání různý u odlišných materiálů, ale jednotlivé zdroje uvádějí trvání v řádu hodin až dnů. Dle posledních studií se pro dezinfekci zasažených oblastí hodí lépe ozon, který ničí virové partikule lépe než např. chlor. Podle jiných autorů se poločas přežívání viru významně zkrátí, pokud je vystaven slunečnímu záření.

Zahraniční zkušenosti ohledně léčby roztroušené sklerózy

Obecně není doporučováno zastavení imunomodulační terapie.

U některých preparátů je však nutná opatrnost a vždy konzultace s ošetřujícím neurologem. MS Trust Society doporučuje nepřestávat s  léčbou DMDs v důsledku hrozby nákazy covidem-19.

Postupy závisejí na řadě faktorů, včetně klinických příznaků RS a celkového zdravotního stavu jedince.

K léčebným postupům RS a současnému onemocnění covidem-19 vydala Neuroimunologická sekce České neurologické společnosti následující doporučení:

• Většina DMDs funguje na principu potlačení nebo modulace imunitního systému. Některé léky tak mohou zvýšit pravděpodobnost vzniku komplikací při nákaze covidem-19.
• Přerušení, ukončení nebo také nezahájení léčby musí být zvažováno individuálně s ohledem na mechanizmus účinku konkrétního léku vs. riziko aktivity RS. Dalšími významnými faktory jsou i věk pacienta a přidružená onemocnění.

V souladu s aktuálními informacemi o riziku této virové nákazy doporučujeme:

Pacienti sami nemají přerušovat léčbu DMDs, aby u nich nedošlo k tzv. rebound fenoménu, tedy k návratu aktivity onemocnění RS.

1. Do první skupiny léků, které nevedou k významnějšímu potlačení imunitních reakcí a mohou být předepisovány podle obvyklých pravidel, patří glatirameracetát, interferony beta, teriflunomid, dimethyl fumarát.
2. U druhé skupiny léků může být lehce zvýšené riziko. Pokud je léčba zahájena, samozřejmě se doporučuje ji nepřerušovat, při náhlém vysazení léčby hrozí větší riziko poškození pacienta z možnosti návratu aktivity RS.

Je nutné ve zvýšené míře dodržovat všechna epidemiologická opatření, na infuze dojíždět nejlépe osobním vozem a aktuální stav vždy konzultovat s lékařem RS centra. Do této skupiny patří fingolimod, natalizumab, okrelizumab a rituximab.

3. U třetí skupiny léků může být zvýšené riziko. V době pandemie je tedy na zvážení jednak odložení dalšího pulzu terapie, nebo odložení nového zahájení.

Vždy záleží na konkrétním individuálním případu. Ale při vysoké aktivitě RS je nutné brát v úvahu riziko aktivity nemoci a možnosti poškození pacienta při neuvážlivém vysazení léčby. Do této skupiny patří kladribin, alemtuzumab.

Jaká jsou mezinárodní doporučení?

Co se týče doporučení ve světovém měřítku, máme k dispozici např. velmi brzy vypracovaná doporučení společnosti pro roztroušenou sklerózu v Irsku, tzv. MS Ireland Society.

Léčba RS pracuje na principu potlačení imunitního systému. To může učinit tyto pacienty zranitelnější vůči onemocnění covidem-19.

Jedná se o nový typ viru a zde nejsou k dispozici statisticky signifikantní údaje o pacientech s RS, kteří onemocněli covidem-19. Přesto je doporučováno nezastavit léčbu RS, protože to může mít za následek vznik relapsů v následujících týdnech či měsících.

A to může znamenat závažnou komplikaci nejen pro RS, ale i pro průběh nákazy covidem-19. Proto musí být každé rozhodnutí o léčbě prodiskutováno s ošetřujícím neurologem.

U léků, jakými jsou Copaxone, Betaferon, Rebif, Avonex, Plegridy, Tecfidera nebo Aubagio, může dle MS Ireland Society léčba RS pokračovat jako obvykle. Předpokládá se, že tyto preparáty nemají velký vliv na to, jak se imunitní systém chová v případě napadení novým typem koronaviru.

Obdobně by tomu mělo být u Tysabri, proto MS Ireland doporučuje zachování léčebného schématu tohoto léku. V případě Gilenya se diskutuje o mechanizmu účinku tohoto léku a rozvoje onemocnění covidem-19, ale v současné době nejsou k dispozici podrobné či statisticky signifikantní informace. Proto je možné v terapii pokračovat. Podle MS Trust Society jsou Copaxone, Aubagio, Tecfidera, interferony beta a Tysabri pravděpodobně bezpečnější než ostatní DMDs, protože nejsou považovány za imunosupresivní léky.

U pacientů s RS, kteří užívají natalizumab, doporučují pokračovat v terapii s pečlivým sledováním.

U přípravků Lemtrada, Mavenclad a Ocrevus by měli lékaři zvážit oddálení terapie, neboť tato léčba může narušit imunitní odpověď pacienta.

U Gilenya může být zvýšené riziko závažnějšího průběhu virové či jiné infekce, včetně covidu-19. Při přerušení léčby však vzniká riziko relapsu onemocnění RS, které může převážit rizika onemocnění covidem-19.

Podle současného náhledu předních odborníků je bezpečné začít, nebo pokračovat v interferonu beta-1a, interferonu beta-1b, glatirameracetátu, teriflunomidu a dimethyl fumarátu. Pravděpodobně všechny preparáty představují zvýšení rizika virových infekcí, ale obvykle mnohem menší, než jaké by znamenal návrat aktivity onemocnění. Zatímco někteří tvrdí, že riziko virových infekcí lze předpovědět celkovým počtem lymfocytů, literatura není jasná, takže nedoporučujeme žádnou změnu současných pokynů pro sledování těchto léků.

V případě léčby preparáty Lemtrada, Mavenclad, Mabthera/Truxima a Ocrevus může pokračování v terapii učinit pacienta zranitelnějším vůči covidu-19. Lékař tedy může doporučit odložení léčby, ale toto rozhodnutí je na ošetřujícím neurologovi na základě individuálních parametrů, případ od případu. Tyto léky mají často prodloužený terapeutický účinek, takže oddálení plánovaných infuzí není hlavním problémem.

Pozitivem je, že Mavenclad nevyžaduje premedikaci kortikosteroidy, nezpůsobuje buněčnou lýzu s rizikem cytokinové bouře, minimálně ovlivňuje vrozenou a protivirovouu imunitu.

Riziko virových infekcí je významně vyšší ve třech až šesti měsících po alemtuzumabu a kladribinu. Bylo doporučeno, aby podání těchto léčiv nebylo zahájeno během pandemie koronaviru. Natalizumab a okrelizumab jsou bezpečnější variantou pro aktivní onemocnění. Pro ty, kteří již zahájili léčbu, bylo doporučeno oddálit další pulz obou léčebných postupů, dokud nezmizí riziko infekce koronavirem. Je rovněž bezpečné zvýšit interval mezi prvním a druhým pulzem alemtuzumabu na 18 měsíců bez rizika návratu aktivity MS. Pokud přichází v úvahu třetí nebo čtvrtý pulz léčby alemtuzumabem nebo kladribinem, je doporučeno zvážit podání jiného DMD nebo zahájení léčby oddálit, dokud vlna pandemie neodezní.

Za zmínku stojí i to, že kladribinem navozená rekonstituce imunitního systému umožňuje vakcinaci do budoucna. Riziko nákazy koronavirem je u fingolimodu pravděpodobně mírně zvýšeno. U těch, kteří již lék užívají, riziko rebound fenoménu onemocnění pravděpodobně převáží nad rizikem infekce.

Natalizumab nesnižuje počet lymfocytů v séru, znemožňuje lymfocytům vazbu na VCAM-1 na endotelu mozkových cév, a tím i jejich přestup přes hematoencefalickou bariéru a usídlení v CNS, blokádou molekulárních interakcí snižuje zánětlivou aktivitu přítomnou v mozku a inhibuje další migraci imunitních buněk do zanícené tkáně. „Risk management plan“ za účelem systematické monitorace rizika progresivní multifokální leukoencefalopatie, tedy PML, se řídí stejnými algoritmy jako mimo pandemii covidu-19, k individuálnímu zvážení zůstává alternativa prodlouženého intervalového dávkování Tysabri za účelem zvýšení bezpečnosti léčby. U osob, které již užívají okrelizumab, se doporučuje oddálit další infuze, dokud trvá riziko koronavirové infekce. Ze švédských zkušeností s použitím rituximabu je zřejmé, že infuze okrelizumabu zůstane účinná po dobu delší než šest měsíců. Autologní transplantace hematopoetických kmenových buněk je obvykle mezní léčebnou procedurou u RS a vykazuje nejvyšší riziko, neboť po určitou dobu významně narušuje imunitní systém pacienta. Tato se doporučuje odložit, nebo nahradit bezpečnějším léčebným postupem. Podávání kortikosteroidů (z imunitního hlediska) se obecně nedoporučuje, protože potlačují imunitní systém a snižují schopnost odolávat infekci. V případě zvýšeného rizika nákazy covidem-19 je podání methylprednisolonu vždy na individuálním zvážení, včetně alternativních postupů léčby ataky, kterými jsou intravenózní imunoglobuliny (IVIG) nebo výměnná plazmaferéza (VPF).

Závěrem

V současné době se nacházíme ve fázi, kdy ustupuje první globální vlna pandemie covidu-19 a v řadě zemí se již zvedla vlna druhá.

Řada faktů, se kterými nyní lékaři pracují, není dostatečně ověřených a prokázaných ve vývoji v čase, či podložených dostatečným, statisticky signifikantním počtem osob. Dokud nebudou k dispozici odpovídající robustní data získaná na vzorku pacientů s autoimunitními onemocněními, není možné dělat jednoznačné závěry a lze vycházet jen z aktuálních doporučení odborných společností s tím vědomím, že doporučení se mohou postupem času měnit v závislosti na dalším průběhu pandemie covidu-19, proměnách jednotlivých mutací nového koronaviru a zároveň při sledování dlouhodobějších efektů imunomodulační léčby pacientů s RS, kteří onemocněli covidem-19. Proto je pro aktuální období vhodné doporučit zejména preventivní opatření spočívající v dodržování hygienických nařízení a v dodržování sociálního odstupu – zachováváním doporučené vzdálenosti mezi osobami ve společných prostorách a hromadných dopravních prostředcích apod.

Zabránit nákaze covidem-19v době, kdy není k dispozici cílená terapie ani vakcinace, představuje z pohledu osob s autoimunitními onemocnění aktuálně nejrozumnější přístup. Pokud však již k nákaze dojde, je potřebné za asistence ošetřujícího neurologa zvolit takový přístup, který bude co nejmenším zásahem do probíhající terapie autoimunitního onemocnění, individuálně posoudit míru rizika relapsu či progrese onemocnění a míru rizika závažného průběhu covidu-19 na straně druhé. Současně musíme posoudit zavedenou léčbu pacienta, vhodnost konkrétního DMD preparátu stran jeho imunomodulačního a imunosupresivního efektu u konkrétního pacienta s přihlédnutím k jeho medicínskému profilu vč. komorbidit a souběžné medikace.

Na stranu druhou nemůžeme ani vyloučit případný efekt imunomodulačního preparátu na potlačení tzv. cytokinové bouře, obávané komplikace nákazy covidem-19. To by znamenalo jistý „průlom“ v našem chápání komplexity imunitního systému a cytokinových bouří.

Výsledkem by bylo zlepšení prognózy našich covid pozitivních pacientů s RS. Musíme zde vyčkat tvrdých dat a statistické analýzy.

prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA

Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc