Každý nový lék u nevyléčitelné choroby vždy představuje určitou naději, a to jak pro pacienty, tak pro samotné lékaře, kteří o tyto pacienty pečují. Přestože každý nově registrovaný léčivý přípravek představuje nový léčebný potenciál, je potřeba si na nový lék zachovat kritický pohled. Je třeba studovat data z registračních studií, ale i následně data z registrů a postregistračních studií.

Důležitá je samozřejmě zkušenost, a to v rámci každodenní reálné klinické praxe.

Za velmi cenná považujeme dlouhodobá data, a to jak po stránce účinnosti, tak především z hlediska bezpečnosti. Pokud se u léku vyskytne závažný nežádoucí účinek, potom vytváříme tzv. risk management plan. Chceme toto riziko co nejvíce snížit a případné nežádoucí účinky včas odhalit a adekvátně léčit. Od roku 1993, kdy byl na roztroušenou sklerózu (RS) americkou lékovou agenturou – FDA – registrován první léčivý přípravek, betaferon beta-1b, uplynulo již téměř 30 let. Aktuálně máme k dispozici celé spektrum preparátů, je jich více než 10, pokrývají různé indikace RS, od klinicky izolovaného syndromu přes relaps-remitentní, resp. definitivní RS, až po primárně progresivní formu. V současné době očekáváme nástup několika nových léků na roztroušenou sklerózu s různými mechanizmy účinku, mezi nimi je i lék na sekundárně progresivní formu.

Toto velké spektrum léků nám umožňuje najít nejvhodnější lék pro konkrétního pacienta. Zajímá nás především tzv. risk/benefit profil, mechanizmus účinku, ale také preference pacienta.

1. Jak se příchod nových léčivých přípravků odrazí v nových, aktuálně doporučeních?

První klinický standard pro diagnostiku a léčbu roztroušené sklerózy a neuromyelitis optica vyšel v březnu 2012 v rámci Národní sady klinických standardů Národního referenčního centra s garancí České neurologické společnosti. Současný klinický standard pochází z března tohoto roku, je aktualizací a doplněním standardu předchozího, což je velkým přínosem z hlediska zachování kontinuity diagnostiky a léčby. Hlavní autorkou a garantem těchto národních a obecně závazných guidelines s názvem „Klinický doporučený postup pro diagnostiku a léčbu RS a NMO a onemocnění jejího širšího spektra“ je paní prof. Eva Kubala Havrdová a myslím, že jí patří naše velké poděkování za veškeré vynaložené úsilí, které se setkalo s mimořádně pozitivním ohlasem ze strany zainteresované, zejm. odborné, společnosti.

Tato nová národní diagnostická a terapeutická doporučení odrážejí současný stav poznatků, vycházejí z evropských guidelines a zahrnují mj. nové léčebné postupy včetně nových léků.

2. Co přinášejíí stávající pokroky ve farmakoterapii pacientům?

I přes veškerý pokrok v oblasti DMD léčby RS se stále setkáváme se značným počtem pacientů, u kterých se současný léčebný potenciál vyčerpává – z důvodu nežádoucích účinků, nebo z důvodu nedostatečné účinnosti. Proto každý nový lék přináší jistou naději, že právě tento lék nám může, lidově řečeno, „vytrhnout trn z paty“. Nový lék tzv. 2 linie, neboli lék s vyšší účinností, můžeme pacientovi nasadit buď „de novo“, v rámci eskalace, nebo v rámci tzv. laterálního switche. Souhrnně řečeno, nové léky rozšiřují terapeutické možnosti v situaci, kdy stávající léčba selhává a my nemáme jinou adekvátní léčebnou alternativu. Široké spektrum léčiv má nejrůznější aplikační formy – tabletové, autoinjekční nebo infuzní. To je samozřejmě značnou výhodou. Pokud máme lékové alternativy s různou aplikační formou a s různým mechanizmem účinku, můžeme společně s pacientem vést diskuzi o optimální aplikační formě, což výrazně zvyšuje adherenci k léčbě. V neposlední řadě považuji za důležité zmínit, že současné léky, které přicházejí na trh, zpomalují i proces neurodegenerace, a s tím spojenou progresi disability a rozvoj invalidity.

To jsou velké benefity. Prodlužují kvalitní život našich pacientů a také přinášejí značné ekonomické úspory.

3. Co je třeba změnit pro to, aby se u nás dala efektivně léčit sekundární progrese?

Sekundárně progresivní roztroušená skleróza je další fází relaps-remitentní formy onemocnění. Ataky a remise zde postupně mizejí a onemocnění přechází do progrese. Mezi relaps-remitentní a sekundárně progresivní fází nemoci není jasný, tzv. „bod zvratu“, ale je to proces. V současné době máme první léčivý přípravek siponimod v indikaci sekundárně progresivní RS. Tímto se téma definice diagnostických kritérií pro časné stadium sekundárně progresivní formy onemocnění stává vysoce aktuální. Zajímá nás časné stadium sekundární progrese, protože vedle degenerace zde stále probíhá i zánětlivý proces. Samozřejmě, že s pokračující degenerací tento zánět postupně vyhasíná.

A právě v tomto časném stadiu sekundární progrese má lék největší léčebný potenciál. A také indikace léku je celkem logicky stanovena pro sekundárně progresivní RS s aktivním onemocněním, tzn. buď s relapsy, nebo se zánětlivou aktivitou na magnetické rezonanci.

4. Je škála EDSS, hodnotící postižení u pacientů s RS, dostačujícím parametrem klinického stavu?

V žádném případě si nemůžeme myslet, že EDSS je optimální škálou pro hodnocení onemocnění ve stadiu progrese. Stávající definici progrese jako zhoršení o 1 bod na škále EDSS v definovaném čase považuji při hodnocení klinického stavu pacienta ve stadiu sekundární progrese za nedostatečnou. Hodnoty EDSS 4 a více jsou značně závislé na parametru schopnosti chůze na určitou vzdálenost, což je dáno řadou proměnných, jakými jsou např. únava, vyčerpání nebo také denní doba.

Pro správné hodnocení klinického stavu a progrese potřebujeme mít k dispozici další testy, především testy na kognici, jako jsou Symbol Digit Modality Test (SDMT), obecně známý test Passat, nebo také webový nástroj, tzv. MS Prodiscuss tool. Zdá se, že nás, jakožto MS specialisty, čeká ještě dlouhá cesta, abychom se naučili správně testovat stav pacienta ve stadiu sekundární progrese.

5. Jak sekundární progrese ovlivňuje kvalitu života nemocných s RS?

Je potřeba si uvědomit, že nemoc provází člověka zpravidla od mládí až do seniorského věku, což může být i více než 60 let. Během této doby si člověk „prožije svou první“ ataku, která ho zasáhne jako „blesk z čistého nebe“. A to bohužel nejčastěji u mladých lidí, kteří vstupují do aktivního života, plánují studium, založení rodiny apod. A tento těžký úděl je s nimi prakticky po celý život. Po první atace následují další relapsy a remise. Zpravidla po 10–15 letech – a to přesto, že jsou pacienti léčeni DMDs –, přecházejí do sekundární progrese. To je bohužel fakt. U pacientů se vyskytují senzitivní a motorické poruchy, dále poruchy stability a koordinace, poruchy zraku, řeči a rovněž sfinkterové poruchy. V sekundární progresivní fázi nemoci odpovídá klinický stav na škále EDSS zpravidla hodnotám 4–5. V tomto stadiu se neurologické poruchy dále akcentují, přidávají se poruchy chůze, potíže s pamětí a obecně poruchy kognice. Právě časná léčebná intervence v této fázi nemoci může zpomalit a oddálit další progresi. Může oddálit invaliditu, a tím výrazně zlepšit kvalitu života pacientů. To je velká hodnota a současně výzva pro nás, MS specialisty, abychom dokázali včas odhalit časné stadium sekundární progrese, tedy stadium, kdy je přítomna aktivita nemoci, relapsy nebo aktivita na MR. Věřím, že správné načasování léčby může zásadním způsobem přispět ke zlepšení kvality života našich pacientů.

prof. MUDr. Jan Mareš, Ph.D., MBA
Neurologická klinika LF UP a FN Olomouc